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| ▼肝・胆・膵疾患 | |||
| ■肝胆膵疾患 | |||
| ご質問やお問い合わせは、nakamori@onh.go.jpでどうぞ。 豊富な経験と高度な技術に基づき、難治癌の代表である肝胆膵癌を中心に診療しています。 肝：原発性肝細胞癌に対しては、肝臓癌の大きな発生原因であるウィルス性肝炎、肝硬変の専門医を有する消化器内科と連携し、肝切除を中心に相補的な外科治療（腹腔鏡下マイクロターゼ焼灼術、開腹下ラジオ波焼灼術など）を積極的に行っています。また、大腸癌を中心とした転移性肝癌に対しても積極的な治療を行っており、現在までに200例を越える手術例を有し、全国規模で行われている化学療法の臨床試験にも参画し、転移性肝癌の標準治療の確立に努めています。 胆：胆道疾患の中で最も診断治療が困難な肝門部胆管癌について、ＰＴＣＤをはじめ術前の治療はもちろん、右前区域、後区域枝をわけて切除するところまで手術対象としております。胆管、胆嚢癌では切除可能例だけでなく、切除不能症例や再発症例に対する全国規模での集学的治療の臨床試験参加施設となっています。また、胆道系の癌の発生率の高い膵胆管合流異常症についても３０例を越える多数の患者を有し、生理機能を加味した長期観察を行っております。良性疾患である胆石症にも癌が含まれることがあり、年間１００例近く施行している腹腔鏡下胆嚢摘出術においてもきめ細やかなチェックをしております。 膵：膵癌を中心に膵嚢胞性腫瘍も含め、積極的に治療を行っています。特に膵癌は、手術可能な膵癌だけでなく切除不能の膵癌に対しても、積極的な集学的治療を行い、長期の生存も可能となってきました。また、国際規模の術後補助療法の臨床試験や全国規模で行われている切除不能癌に対する化学療法の臨床試験参加施設となっており、標準的治療の確立に努めています。 |
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| ■膵臓がん | ||||||
| 1.まず始めに患者様にご理解頂きたいこと 難治がんである膵臓がんの治療成績は、いまだ満足するものでなく、最適の治療法は何かと言うことも、未だはっきりしていないのが現状です。最近では、ヘリカルCTやMRI、PETをはじめとする様々な新しい検査法が出現し、それらを駆使してこれまでにない診断結果が得られるようになってきています。しかしながら、これらの最先端の検査法でも、患者さんが早期に診察に訪れ、専門家によるプロの目による診断を得ない限り、ただの検査機械に過ぎません。また、膵臓がんと診断されても、専門家による適切な治療をうけなければ、予後の改善に結びつかない場合も多くあります。したがって、まず、第一に、膵臓がんを疑う事からスタートし、できる限り、膵臓がんの専門家のいる施設での受診、治療することをおすすめします。また、一つの施設だけでなく、複数の専門施設で検査、治療方針について相談され、自らが納得のいく治療をお受けすることをおすすめします。 大阪医療センターでは膵がんを専門とする医師がいつでもご相談にお答えします。膵がんについて、ご不明な点、疑問なところが有りましたら、いつでも下記のメールアドレスへご連絡下さい。e-mail:nakamori@onh.go.jp 2.膵臓がんとは 膵臓とは 膵臓はおなかの深いところ（後腹膜）にあって、上腹部のみぞおちと臍の中間あたりから左上方にかけて存在します。細長い臓器で、頭部、体部、尾部に分けられます（図１）。頭部では幅５ｃｍ、厚さ２ｃｍぐらいで、尾部に向かって細くなり、長さは１５ｃｍ前後です。隣接する主な臓器として、頭部では十二指腸、胆管、門脈、下大静脈、体部では脾動静脈、胃、大動脈、尾部では脾臓、腎臓、大腸があります。したがって、手術など外科的な処置をする際には、これらの諸臓器、脈管との関連なくして膵臓の処理ができないことが大きな特徴となります。 膵臓は血流、神経分布が豊富で、食物を消化する消化酵素であるアミラーゼ、リパーゼ、トリプシノーゲンを含んだ膵液を分泌する外分泌機能と、血糖の調節に必要なインスリン、グルカゴンなどのホルモンを分泌する内分泌機能をあわせもっています。内分泌機能は膵臓内に点在するランゲルハンス島が担っています。膵液は膵管を通って十二指腸に分泌されます。 
・図１：膵臓の部位 膵がんとは 単に膵がんという場合は、膵管から発生し、充実性の腫瘤を形成して浸潤、転移を起こしやすい膵管がん（通常型膵がん）を指します。膵臓のがんの90〜9５％を占めており、消化器のがんのなかでも治りにくいがん（難治がん）の代表です。膵がんの発生率は胃がんや大腸がんに比べ1/3〜5程度にもかかわらず、国内におけるがんによる死亡原因の第5位を示しています。難治がんである原因は、膵臓がんには特異的な初発症状がなく、膵臓がんと診断された時には大半が高度に進行しており、既にがんが膵臓の周囲の重要臓器に拡がっていたり、肝臓などの他臓器にがんが転移していて、7割から8割の方は外科手術の適応にならないこと、また、たとえ切除可能であっても早期に再発を生じることが多いことが挙げられます。 膵臓のがんには他に、膵臓には嚢胞を形成するがん、粘液分泌が盛んながん、ランゲルハンス島から生じたがんなど、比較的予後の良いものもあります。ここでは、大多数を占める通常型膵がんについて述べます。 3.頻度・疫学 膵がんは危険因子として、肉食、喫煙、排気ガス、化学物質などが挙げられますが、統計学的に明らかに関係が証明されている因子はありません。人口の高齢化とともに本邦では急速に増加してきました。最近では人口１０万人あたりの罹患率はほぼ10人に達しています。慢性膵炎や糖尿病があると膵がんの危険性が増す可能性が指摘されています。本邦では、男性にやや多く、他のがんと同様に50歳以上になるとその発生頻度は増加します。膵がんは病巣占拠部位より、膵頭部がん、膵体尾部がん、膵全体がんに分けられますが、膵頭部がんは膵体尾部がんより2，3倍多く、膵全体癌は最も少ないです。 4.症状 症状は腹痛と黄疸が多く、次いで食思不振、腰背部痛、全身倦怠感、体重減少などで、特徴的な症状が乏しいのが、診断の遅れにつながっています。なお、糖尿病発症や糖尿病の経過中の急な悪化が診断のきっかけとなることも多いので、新たに糖尿病の治療受けようとされる方や糖尿病が急に悪化された方は、膵臓がんの検査を受けられることをお薦めします。 膵がんではその病巣占拠部位により、臨床症状が異なります。膵がんの60％は頭部にできますが、膵頭部には胆管が通っているため、膵頭部のがんでは胆管が狭くなって胆汁の流れが悪くなり、黄疸が生じやすいのが特徴です。この他、膵頭部がんでは、上腹部痛、背部痛、食思不振、全身倦怠感、心窩部不快感、腹部膨満、体重減少など一般的な消化器症状と同様な症状が表れます。 がんが進んでくると、腹水、消化管出血がみられることがあります。 膵体部や尾部のがんでは、膵頭部がんと比べその場所から胆管に影響が及びにくいので黄疸も出現しにくく、その発見はさらに遅くなることが多く、診断された時点では、手術不能と言う場合が多くあります。症状としては、上腹部痛や腰背部痛が多いですが、体重減少、腹部膨満、便秘、下痢、糖尿病の悪化など不定な症状が多く、たまたま別の病気でCTや超音波検査をされた場合に見つかることも多くありません。がんが進むと腹部腫瘤や腹水のみられることもあります。 なお、慢性膵炎の症状も膵がんとよく似ており、慢性膵炎の場合も、膵がんの検査を行う注意が必要です。 5.検査と診断 膵がんの検査は、血液検査、画像検査、内視鏡検査、組織検査に分けられます。 血液検査では膵酵素（アミラーゼ、エラスターゼ１など）の上昇、腫瘍マーカー（ＣＥＡ、ＣＡ１９-９、DUPAN-2など）の上昇、胆道酵素（ＡＬＰ、γＧＴＰなど）の上昇、耐糖能異常（血糖、ＨｂＡ１ｃなどの上昇、インスリンの低下）が膵がんを疑う参考になります。腫瘍マーカーはがん自体から血液中に放出されるＣＥＡ、ＣＡ１９-９、DUPAN-2を測定するもので、早期の小膵癌ではあまり高値とはならないことが多いので、腫瘍マーカーでの早期発見には限界があるとされています。膵酵素（アミラーゼ、エラスターゼ１など）の上昇や耐糖能異常（血糖、ＨｂＡ１ｃなどの上昇、インスリンの低下）はがんに附随する膵炎によるものであり、胆道酵素（ＡＬＰ、γＧＴＰなど）の上昇はがんによる胆管の圧迫によるものと考えられます。しかしながら、これらの検査は、必ずしも膵がんに特徴的なものではありません。 画像検査では腹部エコー（図２）、ＣＴ（図３）、MRIで膵に腫瘍が見つかることが多く、診断上重要です。特に、腹部エコーは簡便で、非侵襲であるため、膵病変のスクリーニング検査として有用です。最近では、PET検査（図４）も膵がんの発見のために行われるようになっており、慢性膵炎との鑑別に利用される場合もあります。これらの画像検査は、ある程度の大きさ（だいたい直径1cm以上）がないと腫瘍かどうか明らかにならないために、本当の意味（完全に治る可能性がある）の早期がんを見つけることはできません。早期膵がんを見つけるためには、膵管の拡張や小嚢胞と言った間接的な所見を慎重に調べなければいけないと言われています。
なお、黄疸（閉塞性黄疸）をきたしている場合、診断と黄疸の治療を兼ねて体の外から肝臓を内の胆管を穿刺する経皮経肝胆管造影と胆汁ドレナージ（ＰＴＣＤ）（図５）が行われることもありますが、次に説明する内視鏡検査によっても胆管や膵管の造影やドレナージが可能であり、そちらを行う場合もあります。 
・図５：経皮経肝胆道ドレナージ：体外から肝臓内の胆管を穿刺して、 腫瘍で閉塞した黄疸が生じた胆道のドレナージを行う。 この他、お腹の中の血管を造影する血管造影検査（図６）も行われる場合もありますが、最近では、CT検査でその画像を加工することによって、血管の走行やがんの広がりがはっきり判るようになり、侵襲的で得られる情報もそれほど多くない血管造影はほとんど行われなくなっています。 
・図６：進行膵がんのＣＴ検査による血管走行像（左）と 血管造影検査にによる血管走行像（右）。 内視鏡検査には、十二指腸内視鏡を用いて、直視下に十二指腸乳頭開口部より細いチューブを挿入し、造影剤を注入することにより胆管、膵管を造影する内視鏡的逆行性胆管膵管造影法(ERCP)やチューブではなく細い経の内視鏡を直接膵管に挿入する膵管鏡、内視鏡先端に超音波振動子を装着し、内視鏡直視下に胃や十二指腸の管腔内より超音波検査を行い、膵の情報を得ようとする超音波内視鏡などがあります。これらは、主として腫瘍の性質や広がりをみる精密検査として行われます。また、ERCPの際に膵液や胆汁を採取して細胞診断を行い、がんであることの確定診断を行います。 組織検査にはおなかに針を刺して腫瘍組織の一部を採る針生検、先に述べた内視鏡を使って膵管から組織を採取する方法などがあります。針生検はがん細胞を採取時にお腹の中にがん細胞を飛び散らす可能性があるとして、国内ではあまり一般的ではありませんが、がんの確定診断を行うためには重要な検査です。 前述の症状とこれらの検査所見を総合して膵がんの診断が行われます。 膵に腫瘍があること、その腫瘍ががん以外の原因によるものではないことをまず確定します。 つぎに腫瘍の大きさと、周辺臓器への浸潤やリンパ節、肝臓、肺などへの転移の有無を調べます。 これによって次に述べる進行度を決定し、治療方針決定します。 6.進行度・病期とその治療成績 進行度は腫瘍の大きさと、周辺臓器への浸潤、転移の有無によって決められ、ステージIからIVbに分けられています（表１）。 膵がんの約８割はステージIVの最も進んだ状態で見つかり、胃がんや大腸がんでは治癒が期待できるステージIの状態で診断されるのは1.7%です（日本膵臓学会膵癌登録20年総括）。しかしながら、膵がんでは、ステージIの状態で診断されてもその治療成績は不良です。日本膵臓病学会の膵癌登録過去20年間の膵がんの症例の治療成績（5年生存率）をステージ別に示すと、ステージI：57%、ステージII：44%、ステージIII：24％、ステージIVa：11%、ステージIＶb：3%となっています。がんが膵管上皮に限局している場合(stage0)は、５年生存率はほぼ１００％期待できますが、このような状態でみつかるのは、たまたま膵の嚢胞などを手術した際に、見つかるという場合がほとんどで、最初から膵管上皮に限局した早期膵がんを発見することは容易なことではありません。 
膵臓の解剖学的な位置から、膵頭十二指腸切除術は消化器の手術の中で最も複雑な技術を要する手術であり、胃や大腸の手術や再建の手技と共に、膵切除と再建の手技や場合によっては血管外科の技術が必要です。通常の膵癌に対する膵頭十二指腸切除の場合は、リンパ節の摘出も同時に行うため、手術時間は6〜10時間かかります。体尾部切除の場合は、3から４時間程度の手術時間です。なお、術後の合併症として、早期のものとして膵空腸吻合部の縫合不全などの消化管縫合不全た膵断胆からの膵液漏が、長期的なものとして、糖尿病や消化吸収障害があります。がんの手術、特に膵臓がんの経験が豊富な専門医あるいは専門病院で行う方が、術後の早期の合併症も少なく、治療成績も良好であることが報告されています。当施設での最近の入院期間の目安は、膵頭十二指腸切除をされた場合は、だいたい3〜4週間程度、体尾部切除をされた場合は2週間程度となっています。また、手術後の抗がん剤や放射線による治療（補助療法と言います）は、今のところ、効果が認められたものはなく、どの治療法が最も良いか、現在いくつかの臨床試験が行われているところです。当施設でも、国内の専門施設による全国規模の臨床試験に参加しています。 8.予防と検診 9.国立大阪医療センターにおける膵がんの治療 |
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