国立大阪病院 外科のご案内
〜疾患別の紹介〜
乳癌・乳腺疾患(担当・文責:増田慎三)


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 乳癌は,女性の癌の中で,欧米諸国と同様,日本でも第1位になりました。乳癌の治療は,手術やホルモン療法,化学療法,放射線治療など多岐にわたり,特にその専門性が要求される疾患です。

 国立病院機構大阪医療センター乳腺専門グループの目指すところは、「乳癌から女性を救う診療と研究」で、キーワードは、・早期発見と・適切な治療の2本柱です。早期発見においては、マンモグラフィ(精度管理された画像と読影診断)、高精度乳腺エコー機器といったハードの整備と診断精度の維持をめざします。社会的には、マンモグラフィ併用乳癌検診の推進を目指した活動にも参画しています。臨床面では、微小石灰化病変や乳管拡張病変、微小病変などの診断に専念し、非浸潤癌もしくは前癌状態で根治を目指す診療に力を入れています。

 適切な治療に関しては、乳房温存手術(断端陰性にする手術・正確な広がり診断)やセンチネルリンパ節生検概念を用いた腋窩温存手術が広まりつつあり、特に前者の乳房温存手術は、十分な市民権の得られた標準治療になりました。後者の腋窩温存についても、十分な経験ももと、CT検査を併用しながら、正確なセンチネルリンパ節生検を実地臨床レベルで行なっており、同時に多施設共同研究に参加し、普遍化を目指しています。 EBMに基づいた医療の推進とともに、EBM確立を目的とする各種臨床試験や新規薬剤開発治験に積極的に参加していく姿勢をとっています。そのことは病気と闘う患者様に最先端の安全な治療を提供できる可能性を意味します。臨床試験や治験を推進し、皆様に医学研究の最先端のよい恩恵をうけていただきたいと願っております。

 乳房にしこりを触れたり、乳頭からの分泌物を認めて、受診される方が多いですが、最近では乳癌検診の普及により、自覚症状のない方も精密検査を目的に受診される方も増えています。診察は、視診・触診ののち、乳房X線撮影(マンモグラフィ)、乳腺超音波検査(エコー)を行った上で、細い針を刺して細胞をとる穿刺細胞診を施行して確定診断をつけます。これでは診断が不確実の場合、針生検やマンモトーム生検、摘出生検などを行い、組織診断を行います。手術は最近では乳房温存手術が普及し、当院の2004年の乳房温存率は75%と高率になっています。その乳房温存手術の適応を決めるためにMRI検査も行います。乳頭異常分泌は特に血液が混じった色の場合、早期がんの発見のきっかけになることが多いため、精度の高い診断が必要ですが、当院では、侵襲的な検査である乳管造影や乳管内視鏡よりも、高精度エコーやMRIによる診断を精密に行なうことにより、正確な治療方針をたてています。

 乳癌の手術は,乳房内の病巣を制御することと,腋窩リンパ節を制御することの2本柱です。乳房切除術から乳房温存手術へ,腋窩リンパ節もセンチネルリンパ節の概念を応用して郭清省略の方向へと手術は徐々に縮小傾向にあります。手術が縮小されるにつれ、その正確性がさらに要求されます。当院では、放射線科専門医との協力で術前の画像診断を詳細に行ったり、手術中の迅速診断や術後の切除標本の詳細な病理検索を病理専門医・細胞検査士と密な連携をとっています。手術の前の、抗癌剤を中心とする薬物療法や放射線治療により、しこりを小さくすることができ、乳房温存の可能性が高くなります。全国有数の乳腺専門病院とネットワークを形成し、多くの多施設共同臨床試験に参加し、最先端の治療方針を常にみなさんに還元しています。

 乳癌は全身病といわれる性質を持っていますので、手術のみではなく、その後のホルモン治療抗癌剤治療などの薬物療法が重要です。色々な薬が開発され、効果が認められ、使用することができます。しかしながら、薬には副作用もあり「両刃の剣」ですから、安易な使用はできません。我々はそれぞれの乳癌のステージや性質を色々な角度から判定し、各患者さんに最も適切な治療法(オーダーメイド治療)を、エビデンスを参考にして計画しています。乳癌の場合、世界的な治療法に関する取り決めがあり、種々の臨床試験から得られたエビデンスが豊富です。

 乳癌手術例の5年生存率は、おおよそⅠ期が93〜95%、ⅡA期が90%、ⅡB期が80%です。Ⅲ、Ⅳ期の進行乳癌に対しても手術前後の薬物療法と手術を併用して、それぞれ5年生存率はおおよそ60%と45〜50%です(全手術では85%前後)。この成績は日本乳癌学会の統計による全国水準と同等もしくは良好です。

 遠隔転移を起こした再発に対する治療も、積極的な手術も含めて、各種薬物療法や放射線療法などを用いて、多角的集学的に対応しています。近年、分子標的治療の一つとして、ハーセプチンという薬が乳癌でも使えるようになりました。今後、臨床試験レベルで、術前術後にもハーセプチンの使用が広がる可能性があります。骨転移に対しては、かねてから、アメリカ癌治療学会の指針に従い、ビスフォスフォネート製剤を使用してきましたが、2004年の日本での保険適応をうけ、今ひろく普遍的に使用できる状況になりました。このような新規薬剤も当院では積極的に導入し、患者さんには最先端の医療レベルを提供しています。

 診断から治療(手術、術後、再発)と多岐にわたる乳癌領域の臨床には、外科医のみでなく、各専門分野のエキスパートの協力が必須です。当院では病理診断医、放射線科医、診療放射線技師、臨床検査技師、看護師、薬剤師などと密接な連携を築き、チームワーク医療を推進しています。乳癌化学療法の中心は外来通院治療になりますが、当院では、「外来化学療法センター」を設置し、専門のスタッフが対応いたします。我々のグループは毎週定期的に、カンファレンス検討会を行い、チーム全体の合意として、治療方針が決定され、みなさんに提示されます。もちろん、主治医の先生とみなさんが十分に話し合ったうえで、最終決定権はみなさんにあります。
 また、めざましく変革する治療法に適切に対応すべく「エビデンスに基づいた治療」を原則に各種研究会や研究グループとの多施設共同研究や臨床試験を推進し、最先端の医療を提供しています。医療スタッフは各関連学会や研究会に積極的に参加し、研究成果の報告を行いつつ、日々研鑽を続けています。

 乳腺専門外来は、増田慎三と石飛真人、多根井智紀が中心に担当しています。外来は、2005年4月より、より専門性を高めるため、従来のスケジュールを変更し、外来日は月・火・水・金となりました(水曜日は交替制で初診のみです)。水・木が、手術日です。特に、火曜日は、従来の外科外来スペースを全面的に使用し、医師のみでなく、臨床試験を中心に、薬剤師や看護師も皆さんの相談に応じます。

ご質問やお問い合わせは、nmasuda@alpha.ocn.ne.jpまでe-mailでお願いします。できうる限り対応させていただきますが、当院での診察や検査など必要な情報がないとお答えできない場合もありますことをご了承ください。

乳房温存手術
 しこりから約2cm離したところで、乳房を円状に切除します。手術中には、その切れ端に癌が残っていないか、十分にとり切れているかを判断するために、迅速病理組織検査と細胞診(顕微鏡で組織を調べます)を施行して手術の安全性を高めています。もし、断端に癌細胞があれば、追加切除や状況により、乳房切除術への術式変更を行います。しこりが3cmより小さく、広範囲な癌の広がりを示さない症例が適応ですが、適応外でも乳房温存を希望されるときは、手術前の抗癌剤治療(術前化学療法)により、しこりを小さくできれば、その可能性も生まれてきます。 手術の後に,残った乳房からの再発を抑えるために、原則として放射線治療を行っています。放射線治療専門医と協力で、組織内照射という日本では新しい治療に関する臨床研究を推進中です。この方法では、術後の5週間の通院放射線治療を短期間(1週間以内)で効率よく行うことができるメリットがあります。

センチネルリンパ節
 乳癌から流れるリンパ流の一番最初に到達するリンパ節を摘出し、それに転移がないかあるかを調べます。転移がなければ、その他の腋窩リンパ節にも転移はないだろうと推測して、それ以上の手術はしないで、経過をみるという実験的治療が最近の話題です。転移があれば、当然従来通りのリンパ節の郭清を行います。この概念は、腋窩のリンパ節を郭清したときに起こる上肢のむくみや知覚異常、肩関節の可動域制限などの合併症をできる限り少なくしようと目的で考案されました。専門医の増田が、前任地の市立堺病院で、過去1年間の試行期間で安全性を確認した上で、2002年4月から、術前CT検査を正確に行い、リンパ節転移がないと診断される症例に適応を始めました。郭清縮小で手術が終わった場合、術後3日程度で退院できます。

ハーセプチン
 癌細胞の表面にあるHER-2受容体という癌を増殖させる因子が結合する部位をブロックして、癌の発育を抑えようという分子標的治療の一つです。日本でも平成13年6月から、乳癌専門施設を中心に使用できるようになりました。副作用も心臓などに対して強いので、癌細胞の表面にHER-2受容体がなければ、使用できません。その有無は手術時のサンプルを用いて、免疫染色法で調べることができます。ハーセプチン単独もしくはタキサン系の抗癌剤などと組み併せて使用します。地域の病院と連携してデータ集積を行っており、安全かつ少なくとも標準以上の治療成績を残せています。
近年、術前治療や術後治療に用いて、治療成績の向上が海外を中心に報告されています。日本では、再発乳癌に限って使用可能ですが、今後、臨床試験を通して、使用可能な常用を探索中です。

乳癌検診
 乳癌は増えています。また多くは40歳から60歳の間の人生充実期に起こります。乳癌で大切な命を落とさないように・・・そのためには早期発見が必須です。毎月定期的に自己検診をしましょう。そして1年に一度は専門医の検診を受診しましょう。今、堺市の乳癌検診は視診・触診のみですが、厚生労働省は平成13年に、「マンモグラフィ検診を併用すること」という通達を出しました。マンモグラフィ検診併用の効果は、アメリカでは乳癌になる人は増加しているが、乳癌で亡くなる人は減少しているという事実から明らかです。大阪市でも2005年から「マンモグラフィ検診併用」がスタートしました。詳細はみなさんお住まいの市町村にお尋ねください。当院は、施設認定ならびにスタッフのマンモグラフィ撮影や読影技術については、NPO法人マンモグラフィ検診精度管理中央委員会(http://www.mammography.jp/)の認定を受け,精度管理ができています。

乳腺良性疾患
 乳腺の病気は乳癌だけではありません。良性の腫瘍(線維腺腫など)や乳腺症(最近はANDIと呼ぶ)、炎症(乳腺炎、乳輪下膿瘍など)など多種多様です。乳腺超音波検査などを施行し、それぞれに適切な治療を提供しています。線維腺腫で大きくなるものや膿瘍を形成する慢性炎症などには手術も必要となります。多くは局所麻酔で日帰り手術で可能です。

マンモグラフィ
 乳房のレントゲン検査です。乳房を上下と斜めにはさんで、4回撮影します。腫瘤の場所や性質によっては、追加の拡大撮影を実施する場合があります。はさむときに強く力がかかりますので、痛みを伴いますが、しっかりとはさんだ方が、いい条件の写真が出来上がり、診断しやすいこと、また患者様が受ける被曝の量も軽くなりますので、ご理解ください。リラックスして検査を受けてください。当院のマンモグラフィ機は、日本乳癌検診学会などの認定する仕様基準をみたしております。検査技師および診断医師も、試験に合格し、さらに指導的な立場で活躍するものが担当しています。

乳房超音波検査
 乳房に超音波をあて、異常がないかをチェックするいわゆるエコー検査です。検査に痛みは全く伴いません。当院では、高解像度の性能のいい機種を導入しています。しこりなど異常な影がうつされた時には、細胞診検査(細い注射針を刺して、細胞を採取し、顕微鏡で良性の細胞か悪性かどうかを診断する)をエコーをみながら、確実に施行します。通常、外来初診日に、視診触診と同時に施行し、乳腺専門医が必ず最終診断を行います。

薬物治療
 乳がんには様々な効果のある薬が開発され、実際に安全に使用されています。乳癌の薬物治療には、抗癌剤と女性ホルモンの作用をブロックするためのホルモン治療に大別されます。また、手術の前後には、癌からの救命(癌で死なない)を目的とした治療が行われますし、一方、再発後の場合でも、各種の薬は有効で、癌の進行を抑える目的で、色々な薬を組み合わせて、副作用が少なくかつ有効な治療法の選択を行っています。最近の乳癌の治療法では、手術よりも薬による治療の重要性が非常に高まっています。

ホルモン治療
 閉経前の女性の場合、卵巣から女性ホルモンが分泌され、一方、閉経後では、副腎から作られる男性ホルモンが脂肪で女性ホルモンに変換され、供給されます。ホルモンがあるとどんどん増えるタイプの乳癌(ホルモン感受性がある)の場合、女性ホルモンの働きを抑える工夫が必要です。
 閉経前では、LH-RH アゴニスト(ゾラデックス・リュープリン)という薬を1ヶ月に1回注射し、卵巣の働きを抑えたり、閉経後では、脂肪に多い変換酵素を抑える薬も開発されています。よく使われるタモキシフェンは、女性ホルモンが癌細胞に働くところを抑える作用で、癌細胞を殺します。閉経後の場合は、脂肪での女性ホルモン産生を抑えるアロマターゼ阻害剤(アリミデックスやアロマシン)が、従来のタモキシフェンよりも有効な可能性が臨床試験で示され、みなさんの体の状況にも応じて、薬剤選択が行なわれます。

抗癌剤
 乳癌の抗癌剤治療の基本は、かつてはCMFという治療でしたが、近年より有効な薬が開発され、CAF(CEF)が標準治療、さらにはタキソールやタキソテールというタキサン系薬剤も広く使用されています。大規模な臨床試験の結果をもとに、薬物療法の世界的なガイドラインが隔年で報告され、それに基づき治療方針が決められるというエビデンスに基づいた治療(EBM治療)を推進します。リンパ節転移のある患者様の場合、再発のリスクは高くなりますので、抗癌剤の使用をお勧めしています。
 抗癌剤治療の重要性がますます高まる昨今、当院では、外来通院で安全・快適に治療を受けていただくために、リクライニングチェアを設置した「外来治療センター」をオープンしています。

術前化学療法
 乳癌がみつかると今までは、手術で病気の部分を切除したのちに、抗癌剤やホルモン治療を補助的に再発予防目的にうけるというパターンが標準でした。しかし、今後は手術の前に、抗癌剤を中心とする薬の治療を行って、可能ならばしこりの大きさを小さくしてから手術を施行するパターンが増えてきています。この術前治療のメリットは、しこりが小さくなれば、乳房温存療法がより安全に行えること、乳房切除しなくてはいけなかった人が温存できる可能性があること、さらに、抗癌剤の効き目を知ることができ、効率的な治療計画を立てることができることです。現在のところ、CEFとタキソールを組み合わせることで、その有効率は8割を超えることが報告され、最も治療効果の高い方法と考えられています。
今後は、さらに治療効果を高めるため、他の薬と併用したり、さらには、内分泌療法(ホルモン剤)による術前薬物療法にも取り組む予定で、術後のより効果の高い薬の選択を正確に行う意義があります。

チームワーク医療
 乳腺疾患の臨床・乳癌の治療にはかつてから外科医が中心に携わってきました。しかし、その正確な理解と正しい診断・治療にはかなりの特殊性が要求されること、さらにいろいろな方面からのアプローチが必要なことから、各科の医師や各職種がその領域をこえて協調し、患者様に接する必要があると認識しています。また、手術や抗癌剤治療においても、精神的かつ肉体的不安や苦痛を一緒に乗り越えれるようなサポート体制、副作用対策などのアドバイスや副作用出現時の対応など、多岐にわたることからも、チームワーク医療の充実が大切です。我々は、医師(外科・放射線診断・病理・放射線治療)、看護師、薬剤師、放射線診療技師、臨床検査技師(細胞検査士、超音波検査士など)を中心に、乳腺臨床に関係する医療従事者が、各カンファレンスを開いたり、情報交換と最新情報の共有に努めています。

臨床試験
 より有効な新しい治療法や新しい薬の開発には、一定の安全性を確認した後の「臨床試験」や「治験」が必要となります。この言葉には抵抗のある方も多いかもしれませんが、これらは病院単位ではなく、地域のグループや全国クラスで行われますので、そこで行われる治療法については、多くの専門家が知恵を絞り、検討を重ねたものですから、治療効果については、現行の治療法よりも期待のもてる内容になっています。さらに、副作用のモニタリングについても、細部に至って詳細に決められていますので、安全性も保障できています。
 当院でも全国クラスのJCOG(http://www.jcog.jp/)、JBCRG(BIG http://www.breastinternationalgroup.org/ という国際グループのメンバー)、NSAS-BC(http://www.csp.or.jp/network/)やJACCROなどの臨床試験グループ、地域でのKBCSG、OBCTG、なにわ乳癌研究会などの研究グループに参加し、最先端の治療法を患者様に提供できるように連携を進めています。また、最近では、あらたな分子標的治療薬やホルモン治療薬などの新規薬剤の開発治験にも参加し、適応があれば、発売前の新薬の恩恵をうけるチャンスもあります。
実施中の臨床試験や治験に関しても具体的には遠慮なくお問い合わせください。その際、みなさんの癌の性質や今のからだの状況をしつもんさせていただくことがありますので、基本情報は主治医の先生から聞いておいてください。